DEMENSIA

Demensia ialah kondisi keruntuhan kemampuan intelek yang progresif setelah mencapai pertumbuhan & perkembangan tertinggi (umur 15 tahun) karena gangguan otak organik, diikuti keruntuhan perilaku dan kepribadian, dimanifestasikan dalam bentuk gangguan fungsi kognitif seperti memori, orientasi, rasa hati dan pembentukan pikiran konseptual. Biasanya kondisi ini tidak reversibel, sebaliknya progresif. Diagnosis dilaksanakan dengan pemeriksaan klinis, laboratorlum dan pemeriksaan pencitraan (imaging), dimaksudkan untuk mencari penyebab yang bisa diobati. Pengobatan biasanya hanya suportif. Zat penghambat kolines terasa (Cholinesterase inhibitors) bisa memperbaiki fungsi kognitif untuk sementara, dan membuat beberapa obat antipsikotika lebih efektif daripada hanya dengan satu macam obat saja.

Demensia bisa terjadi pada setiap umur, tetapi lebih banyak pada lanjut usia (l.k 5% untuk rentang umur 65-74 tahun dan 40% bagi yang berumur >85 tahun). Kebanyakan mereka dirawat dalam panti dan menempati sejumlah 50% tempat tidur.


Etiologi dan klasifikasi

* Menurut Umur:
1. Demensia senilis (>65th)
2. Demensia prasenilis (<65th) * Menurut perjalanan penyakit:
• Reversibel
• Ireversibel (Normal pressure hydrocephalus, subdural hematoma, vit B Defisiensi, Hipotiroidisma, intoxikasi Pb.
* Menurut kerusakan struktur otak

Tipe Alzheimer
1. Tipe non-Alzheimer
2. Demensia vaskular
3. Demensia Jisim Lewy (Lewy Body dementia)
4. Demensia Lobus frontal-temporal
5. Demensia terkait dengan SIDA(HIV-AIDS)
6. Morbus Parkinson
7. Morbus Huntington
8. Morbus Pick
9. Morbus Jakob-Creutzfeldt
10. Sindrom Gerstmann-Sträussler-Scheinker
11. Prion disease
12. Palsi Supranuklear progresif
13. Multiple sklerosis
14. Neurosifilis
15. Tipe campuran
* Menurut sifat klinis:
o Demensia proprius
o Pseudo-demensia

Tanda dan gejala

* Seluruh jajaran fungsi kognitif rusak.
* Awalnya gangguan daya ingat jangka pendek.
* Gangguan kepribadian dan perilaku, mood swings
* Defisit neurologik motor & fokal
* Mudah tersinggung, bermusuhan, agitasi dan kejang
* Gangguan psikotik: halusinasi, ilusi, waham & paranoia
* Agnosia, apraxia, afasia
* ADL (Activities of Daily Living)susah
* Kesulitan mengatur penggunaan keuangan
* Tidak bisa pulang ke rumah bila bepergian
* Lupa meletakkan barang penting
* Sulit mandi, makan, berpakaian, toileting
* Pasien bisa berjalan jauh dari rumah dan tak bisa pulang
* Mudah terjatuh, keseimbangan buruk
* Akhirnya lumpuh, inkontinensia urine & alvi
* Tak dapat makan dan menelan
* Koma dan kematian

Diagnosis
Diagnosis difokuskan pada 3 hal:

* Pembedaan antara delirium dan demensia
* Bagian otak yang terkena
* Penyebab yang potensial reversibel
* Perlu pembedaan dan depresi (ini bisa diobati relatif mudah)
* Pemeriksaan untuk mengingat 3 benda yg disebut
* Mengelompokkan benda, hewan dan alat dengan susah payah
* Pemeriksaan laboratonium, pemeriksaan EEC
* Pencitraan otak amat penting CT atau MRI


Terapi
Pertama perlu diperhatikan keselamatan pasien, lingkungan dibuat senyaman mungkin, dan bantuan pengasuh perlu.

* Koridor tempat jalan, tangga, meja kursi tempat barang keperkuannya
* Tidak diperbolehkan memindahkan mobil dsb.
* Diberi keperluan yang mudah dilihat, penerangan lampu terang, jam dinding besar, tanggalan yang angkanya besar

Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)
BPSD perlu dibahas di sini karena merupakan satu akibat yang merepotkan bagi pengasuh dan membuat payah bagi sang pasien karena ulahnya yang amat mengganggu:
Behavioural

Gangguan perilaku
* agitasi
* hiperaktif
* Keluyuran
o Perilaku yang tak adekuat
o Abulia kognitif
o Agresi
+ verbal, teriak
+ fisik
* Gangguan nafsu makan
o Gangguan ritme diurnal
+ Tidur/bangun
o Perilaku tak sopan (social)
+ Perilaku sexual tak sopan
+ Deviasi sexual
+ Piromania

Psychological
* Gangguan afektif
o Anxietas
o lritabilitas
o Gejala depresif.
o Depresi berat
* Labilitas emosional
o Apati
o Sindrom waham & salah-identifikasi
+ Orang menyembunyikan dan mencuri barangnya
+ paranoid, curiga
o Rumah lama dianggap bukan rumahnya
o Pasangan / pengasuh
+ Palsu
+ Tak setia
+ Menelantarkan pasien
+ Cemburu patologik
+ Keluarga/kenalan yang mati masih hidup
o Halusinasi
+ Visual
+ Auditorik
+ Olfaktoriik
+ Raba (haptik)

Faktor resiko yang sering menyebabkan lanjut usia terkena demensia adalah :
• usia,
• riwayat keluarga,
• jenis kelamin perempuan.

Perubahan karakteristik dari demensia adalah :
• Perubahan aktivitas sehari-hari,
• Gangguan kognitif(gangguan daya ingat,bahasa,fungsi visuospasial),
• Perubahan perilaku dan psikis(Behavior-Psycological Changes).

Demensia merupakan suatu penyakit degeneratif primer pada susunan sistem saraf pusat dan merupakan penyakit vaskuler. Di sini akan dibedakan gangguan pada kortikal dan subkortikal.


Kortikal :
- Alzheimer,
- Creutzfedz – jacob,
- Pick disease,
- Afasia, agnosia dan apraksia.


Subkortikal :
- Huntington disease,
- Parkinson disease,
- Hidrosefalus,
- Demensia multiinfark.


Kriteria derajat demensia :
• RINGAN : walaupun terdapat gangguan berat daya kerja dan aktivitas sosial, kapasitas untuk hidup mandiri tetap dengan higiene personal cukup dan penilaian umum yang baik.
• SEDANG : hidup mandiri berbahaya diperlukan berbagai tingkat suportivitas.
• BERAT : aktivitas kehidupan sehari-hari terganggu sehingga tidak berkesinambungan, inkoherensi.

Demensia dapat digolongkan beberapa bentuk yaitu :


A. Demensia Tipe Alzheimer

Dari semua pasien dengan demensia, 50 – 60 % memiliki demensia tipe ini. Orang yang pertama kali mendefinisikan penyakit ini adalah Alois Alzheimer sekitar tahun 1910. Demensia ini ditandai dengan gejala :
• Penurunan fungsi kognitif dengan onset bertahap dan progresif,
• Daya ingat terganggu, ditemukan adanya : afasia, apraksia, agnosia, gangguan fungsi eksekutif,
• Tidak mampu mempelajari / mengingat informasi baru,
• Perubahan kepribadian (depresi, obsesitive, kecurigaan),
• Kehilangan inisiatif.

Faktor resiko penyakit Alzheimer :
• Riwayat demensia dalam keluarga
• Sindrom down
• Umur lanjut
• Apolipoprotein, E4

Faktor yang memberikan perlindungan terhadap alzheimer :
• Apolipoprotein E, alele 2,
• Antioxidans,
• Penggunaan estrogen pasca menopause, (pada demensia tipe ini lebih sering pada wanita daripada laki-laki)
• NSAID

Demensia pada penyakit Alzheimer belum diketahui secara pasti penyebabnya,walaupun pemeriksaan neuropatologi dan biokimiawi post mortem telah ditemukan lose selective neuron kolinergik yang strukturnya dan bentuk fungsinya juga terjadi perubahan.
• Pada makroskopik : penurunan volume gyrus pada lobus frontalis dan temporal.
• Pada mikroskopik : plak senilis dan serabut neurofibrilaris

Kerusakan dari neuron menyebabkan penurunan jumlah neurotransmiter. Hal ini sangat mempengaruhi aktifitas fisiologis otak.

Tiga neurotransmiter yang biasanya terganggu pada Alzheimer adalah asetilkolin, serotorin dan norepinefrin. Pada penyakit ini diperkirakan adanya interaksi antara genetic dan lingkungan yang merupakan factor pencetus. Selain itu dapat berupa trauma kepala dan rendahnya tingkat pendidikan.

Penyakit Alzheimer dibagi atas 3 stadium berdasarkan beratnya deteorisasi intelektual :

Stadium I (amnesia)
• Berlangsung 2-4 tahun
• Amnesia menonjol
• Gangguan : - Diskalkulis
• Memori jangka penuh
• Perubahan emosi ringan
• Memori jangka panjang baik
• Keluarga biasanya tidak terganggu

Stadium II (Bingung)
• Berlangsung 2 – 10 tahun
• Kemunduran aspek fungsi luhur (apraksia, afasia, agnosia, disorientasi)
• Episode psikotik
• Agresif
• Salah mengenali keluarga

Stadium III (Akhir)
• Setelah 6 - 12 tahun
• Memori dan intelektual lebih terganggu
• Akinetik
• Membisu
• Inmontinensia urin dan alvi
• Gangguan berjalan

Pedoman diagnostik menurut WHO (ICD-X)
• Lupa kejadian yang baru saja dialami,
• Kesulitan dalam melakukan pekerjaan sehari-hari,
• Kesulitan dalam berbahasa,
• Diserorientasi waktu dan tempat,
• Tidak mampu membuat pertimbangan dan keputusan yang tepat,
• Kesulitan berpikir abstrak,
• Salah menaruh barang,
• Perubahan suasana hati,
• Perubahan perilaku / kepribadian,
• Kehilangan inisiatif.

Sampai saat ini belum ada pengobatan yang dapat menyembuhkan penyakit ini. Pengobatan / pencegahan hanya dalam bentuk paliatif yaitu : nutrisi tepat, latihan, pengawasan aktifitas, selain itu bisa diberikan obat Memantine (N-metil) 25 mg/hr, propanolol (InderalR), Holoperidol dan penghambatan dopamin potensi tinggi untuk kendali gangguan eprilaku akut. Selain itu bisa diberikan “Tracine Hydrocloride” (Inhibitor asetilkolinesterose kerja sentral) untuk gangguan kognitif dan fungsionalnya.

Pencegahan antara lain bagaimana cara kita lebih awal untuk mendeteksi AD (Alzheimer Disease) serta memperkirakan siapa yang mempunyai faktor resiko terkena penyakit ini sehingga dapat dicegah lebih awal. Pencegahan dapat juga berupa perubahan dari gaya hidup (diet, kegiatan olahraga, aktivitas mental)

Tujuan penanganan Alzheimer :
• Mempertahankan kualitas hidup yang normal
• Memperlambat perburukan
• Membantu keluarga yang merawat dengan memberi informasi yang tepat
• Menghadapi kenyataan penyakit secara realita


B. Demensia Vaskuler
Penyakit ini disebabkan adanya defisit kognitif yang sama dengan Alzheimer tetapi terdapat gejala-gejala / tanda-tanda neurologis fokal seperti :
• Peningkatan reflek tendon dalam,
• Respontar eksensor,
• Palsi pseudobulbar,
• Kelainan gaya berjalan,
• Kelemahan anggota gerak.

Demensia vaskuler merupakan demensia kedua yang paling sering pada lansia, sehingga perlu dibedakan dengan demensi Alzheimer.

Pencegahan pada demensia ini dapat dilakukan dengan menurunkan faktor resiko misalnya ; hipertensi, DM, merokok, aritmia. Demensia dapat ditegakkan juga dengan MRI dan aliran darah sentral.

Pedoman diagnostik penyakit demensia vaskuler :
• Terdapat gejala demensia
• Hendaya fungsi kognitif biasanya tidak merata
• Onset mendadak dengan adanya gejala neurologis fokal

C. Demensia Pick
Penyakit Pick disebabkan penurunan fungsi mental dan perilaku yang terjadi secara progresif dan lambat. Kelainan terdapat pada kortikal fokal pada lobus frontalis. Penyakit ini juga sulit dibedakan dengan Alzheimer hanya bisa dengan otopsi, dimana otak menunjukkan inklusi intraneunoral yang disebut “badan Pick” yang dibedakan dari serabut neurofibrilaris pada Alzheimer.

Pedoman diagnostik penyakit demensia penyakit Pick
• Adanya gejala demensia yang progresif.
• Gambaran neuropatologis berupa atrofi selektif dari lobus frontalis yang menonjol disertai euforia, emosi tumpul, dan perilaku sosial yang kasar, disinhibisi, apatis, gelisah.
• Manifestasi gangguan perilaku pada umumnya mendahului gangguan daya ingat.

D. Demensia Penyakit Creutzfeldt – Jacob
Penyakit ini disebabkan oleh degeneratif difus yang mengenai sistim piramidalis dan ekstrapiramidal. Pada penyakit ini tidak berhubungan dengan proses ketuaan. Gejala terminal adalah :
• Demensia parah.
• Hipertonisitas menyeluruh.
• Gangguan bicara yang berat.

Penyakit ini dsiebabkan oleh virus infeksius yang tumbuh lambat. (misal transplantasi kornea). Trias yang sangat mengarah pada diagnosis penyakit ini :
• Demensia yang progresif merusak.
• Penyakit piramidal dan ekstrapiramidal dengan mioklonus.
• Elektroensephalogram yang khas.


E. Demensia karena Penyakit Huntington
Demensia ini disebabkan penyakit herediter yang disertai dengan degenoivasi progresif pada ganglia basalis dan kortex serebral. Transmisi terdapat pada gen autosomal dominan fragmen G8 dari kromosom 4. Onset terjadi pada usia 35 – 50 tahun.
Gejalanya :
• Demensia progresif.
• Hipertonisitas mascular.
• Gerakan koreiform yang aneh.

F. Demensia karena Hidrosefalus Tekanan Normal
Pada demensia tipe ini terdapat pembesaran vertrikel dengan meningkatnya cairan serebrospinalis, hal ini menyebabkan adanya :
• Gangguan gaya jalan (tidak stabil, menyeret).
• Inkontinensia urin.
• Demensia.


G. Demensia karena Penyakit Parkinson
Demensia ini disebabkan adanya penyakit parkinson yang menyertai dengan gejala :
• Disfungsi motorik.
• Gangguan kognitif / demensia bagian dari gangguan.
• Lobus frontalis dan defisit daya ingat.
• Depresi.

Terapi :
• Neurotransmiter dopaminergik (L-Dopa).
• Amantadine (symnetral R).
• Bromocriptine (Parlodel R).

Membedakan Delirium Dengan Demensia
Delirium
Terjadi secara tiba-tiba
Berlangsung selama beberapa minggu
Berhubungan dengan pemakaian obat atau gejala putus obat, penyakit berat, kelainan metabolisme
Hampir selalu memburuk di malam hari
Tidak mampu memusatkan perhatian
Kesiagaan berfluktuasi dari letargi menjadi agitasi
Orientasi terhadap lingkungan bervariasi
Bahasanya lambat, seringkali tidak dapat dimengerti & tidak tepat
Ingatannya bercampur baur, linglung
Demensia
Terjadi secara perlahan
Bisa menetap
Bisa tanpa penyakit
Sering bertambah buruk di malam hari
Perhatiannya 'mengembara'
Kesiagaan seringkali berkurang
Orientasi terhadap lingkungan terganggu
Kadang mengalami kesulitan dalam menemukan kata-kata yg tepat


DIAGNOSA
Diagnosis demensia ditegakkan berdasarkan penilaian menyeluruh, dengan memperhatikan usia penderita, riwayat keluarga, awal dan perkembangan gejala serta adanya penyakit lain (misalnya tekanan darah tinggi atau kencing manis).

Dilakukan pemeriksaan kimia darah standar.
Pemeriksaan CT scan dan MRI dimaksudkan untuk menentukan adanya tumor, hidrosefalus atau stroke.

Jika pada seorang lanjut usia terjadi kemunduran ingatan yang terjadi secara bertahap, maka diduga penyebabnya adalah penyakit Alzheimer.
Diagnosis penyakit Alzheimer terbukti hanya jika dilakukan otopsi terhadap otak, yang menunjukkan banyaknya sel saraf yang hilang. Sel yang tersisa tampak semrawut dan di seluruh jaringan otak tersebar plak yang terdiri dari amiloid (sejenis protein abnormal).
Metode diagnostik yang digunakan untuk mendiagnosis penyakit ini adalah pemeriksaan pungsi lumbal dan PET (positron emission tomography), yang merupakan pemerisaan skening otak khusus.


PENGOBATAN
Sebagian besar kasus demensia tidak dapat disembuhkan.
Obat takrin membantu penderita dengan penyakit Alzheimer, tetapi menyebabkan efek samping yang serius.

Takrin telah digantikan oleh donepezil, yang menyebabkan lebih sedikit efek samping dan memperlambat perkembangan penyakit Alzheimer selama 1 tahun atau lebih.
Ibuprofen juga bisa memperlambat perjalanan penyakit ini.
Obat ini paling baik jika diberikan pada stadium dini.

Demensia karena stroke yang berturut-turut tidak dapat diobati, tetapi perkembangannya bisa diperlambat atau bahkan dihentikan dengan mengobati tekanan darah tinggi atau kencing manis yang berhubungan dengan stroke.

Jika hilangnya ingatan disebabakan oleh depresi, diberikan obat anti-depresi.

Jika didiagnosis secara dini, maka demensia karena hidrosefalus bertekanan normal kadang dapat diatasi dengan membuang cairan yang berlebihan di dalam otak melalui selang drainase (shunting).

Untuk mengendalikan agitasi dan perilaku yang meledak-ledak, yang bisa menyertai demensia stadium lanjut, sering digunakanobat anti-psikosa (misalnya tioridazin dan haloperidol). Tetapi obat ini kurang efektif dan menimbulkan efek samping yang serius.
Obat anti-psikotik efektif diberikan kepada penderita yang mengalami halusinasi atau paranoia.

Membantu penderita demensia dan keluarganya:
1. Mempertahankan lingkungan yang familiar akan membantu penderita tetap memiliki orientasi. Kalender yang besar, cahaya yang terang, jam dinding dengan angka-angka yang besar atau radio juga bisa membantu penderita tetap memiliki orientasi.
2. Menyembunyikan kunci mobil dan memasang detektor pada pintu bisa membantu mencegah terjadinya kecelekaan pada penderita yang senang berjalan-jalan.
3. Menjalani kegiatan mandi, makan, tidur dan aktivitas lainnya secara rutin, bisa memberikan rasa keteraturan kepada penderita.
4. Memarahi atau menghukum penderita tidak akan membantu, bahkan akan memperburuk keadaan.
5. Meminta bantuan organisasi yang memberikan pelayanan sosial dan perawatan, akan sangat membantu.


PROGNOSIS
Perkembangan demensia pada setiap orang berbeda.
Demensia karena AIDS biasanya dimulai secara samar tetapi berkembang terus selama beberapa bulan atau tahun.
Sedangkan demensia karena penyakit Ceutzfeldt-Jakob biasanya menyebabkan demensia hebat dan seringkali terjadi kematian dalam waktu 1 tahun.

Pada sebagian besar demensia stadium lanjut, terjadi penurunan fungsi otak yang hampir menyeluruh.
Penderita menjadi lebih menarik dirinya dan tidak mampu mengendalikan perilakunya. Suasana hatinya sering berubah-ubah dan senang berjalan-jalan (berkelana).
Pada akhirnya penderita tidak mampu mengikuti suatu percakapan dan bisa kehilangan kemampuan berbicara.


PENCEGAHAN
Meskipun penelitian masih berlangsung, Anda dapat mengambil langkah-langkah untuk mencegah atau menunda terjadinya demensia.
1. Jagalah agar pikiran Anda aktif. Kegiatan merangsang secara mental dapat meningkatkan kemampuan Anda untuk menangani atau mengkompensasi perubahan yang berhubungan dengan demensia. Ini mencakup hal-hal seperti teka-teki dan permainan kata, belajar bahasa, bermain alat musik, membaca, menulis, melukis atau menggambar. Tidak hanya kegiatan ini dapat menunda mulainya dementia, tetapi juga dapat membantu menurunkan efek - semaikn sering aktivitas, semakin memberi efek menguntungkan.
2. Jadilah aktif secara fisik dan sosial. Fisik dan kegiatan sosial dapat menunda mulainya dementia dan juga mengurangi gejala. Semakin sering aktivitas, semakin signifikan efeknya. Contoh aktivitas fisik berjalan kaki, berenang dan menari. Kegiatan sosial meliputi perjalanan, menonton teater dan pameran seni, dan bermain kartu atau permainan.
3. Turunkan kadar homosistein Anda. Penelitian awal menunjukkan bahwa tiga dosis tinggi vitamin B - asam folat, B-6 dan B-12 - membantu menurunkan kadar homosistein dan berguna untuk memperlambat perkembangan penyakit Alzheimer.
4. Turunkan kadar kolesterol Anda. Endapan yang terjadi dalam otak orang-orang dengan kolesterol tinggi merupakan salah satu penyebab demensia vaskular. Jadi, menurunkan kadar kolesterol Anda dapat membantu mencegah kondisi ini. Statin obat-obatan, yang membantu menurunkan kadar kolesterol, juga dapat membantu menurunkan risiko berkembangnya demensia.
5. Kendalikan diabetes. Mengontrol diabetes dapat mengurangi resiko terkena penyakit Alzheimer dan demensia vaskular.
6. Menurunkan tekanan darah Anda. Menjaga tekanan darah pada tingkat normal dapat secara signifikan mengurangi risiko penyakit Alzheimer dan demensia vaskular.
7. Kejarlah pendidikan. Orang-orang yang telah menghabiskan lebih banyak waktu di pendidikan formal tampaknya memiliki insiden lebih rendah dari penurunan mental, bahkan ketika mereka memiliki kelainan otak. Para peneliti berpendapat bahwa pendidikan dapat membantu Anda mengembangkan jaringan sel saraf otak yang kuat yang mengkompensasi kerusakan sel saraf yang disebabkan oleh penyakit Alzheimer.
8. Pertahankan pola makan yang sehat. Diet yang sehat adalah penting karena berbagai alasan, tetapi studi menunjukkan bahwa makanan yang kaya buah-buahan, sayuran dan omega-3 asam lemak, umumnya ditemukan di ikan dan kacang-kacangan tertentu, dapat memiliki efek perlindungan dan menurunkan resiko terkena demensia.
9. Dapatkan vaksinasi. Mereka yang menerima vaksinasi untuk influenza, tetanus, difteri dan polio tampaknya secara signifikan mengurangi risiko penyakit Alzheimer, jadi tetap jalani vaksinasi Anda dapat memiliki efek perlindungan terhadap berkembangnya demensia.